TRATAMIENTOS
Genética
La genética clínica tiene como objetivo el diagnóstico, pronóstico, y tratamiento de las enfermedades genéticas mediante la aplicación de diversas tecnologías de estudio en diferentes especialidades médicas.
Hasta hace poco tiempo las posibilidades desde el punto de vista del asesoramiento genético reproductivo eran muy limitadas. Lo único que se podía hacer era informar a los pacientes, y que ellos aceptaran el riesgo de la enfermedad, o la no paternidad.
A partir del desarrollo de todas las técnicas moleculares, el espectro se amplía muchísimo. Sin duda, la medicina reproductiva ha sido uno de los campos que más ha avanzado en el conocimiento de estos aspectos.
Se han identificado genes involucrados en la infertilidad masculina y femenina que permiten un diagnóstico de la posible causa de dificultad en el logro del embarazo. Ahora tenemos también las técnicas de reproducción asistida, que nos permiten obtener embriones in vitro para poder hacer el diagnóstico preimplantatorio y diagnóstico prenatal. Todos estos avances y técnicas han permitido modificar el riesgo de tener hijos no sanos, reduciéndolo.
– Incapacidad de lograr el embarazo o fallas reproductivas recurrentes.
– Durante el embarazo, riesgo por: edad materna mayor a 35 años, hallazgo ecográfico, exposición a teratógenos, enfermedad materna que pueda
afectar el desarrollo del feto, consanguinidad, padres portadores de rearreglos genéticos.
– Alteraciones del desarrollo sexual.
– Enfermedades neuromusculares o neurológicas.
– Historia personal o familiar de cáncer, enfermedad genética o anomalía cromosómica conocida o sospechada en la familia.
– Presencia de una o más anomalías congénitas o del desarrollo físico.
– Retraso en la adquisición de pautas madurativas, problemas de aprendizaje, trastornos de conducta o discapacidad intelectual.
– Retraso de crecimiento.
BIOLOGÍA MOLECULAR
– Síndrome de X frágil.
Síndrome de X Frágil, es la causa más frecuente de retraso mental hereditario. La falta de una proteína (FMRP) es la responsable del síndrome. Puede oscilan de un retraso mental leve a un retraso grave, asociado a autismo. En pacientes con baja reserva ovárica o menopausia precoz, el análisis del número de repeticiones del gen FMRI localizado en el cromosoma X, está recomendado. Si se identifica una premutación, se debe realizar el asesoramiento genético ya que existe riesgo elevado detener un niño con Síndrome de X Fi-ágil.
Se considera que 1 de cada 250 mujeres y 1 de cada 700 varones son portadores del gen que lo produce, y el 80 a 90% de los individuos afectados por el síndrome permanecen sin diagnóstico.
Estudios de Microdeleciones en el Cromosoma Y
Este cromosoma contiene genes involucrados en la producción de espermatozoides en una región Ilamada Factor de Azoospermia (AZF). La pérdida de material genético de esa región (deleciones) está asociada a azoospermia (ausencia de espermatozoides en eyaculado) o oligospermia severa (menos de I millón de espermatozoides/ml)
– Estudios en Material de Legrado, Se estudia el material para determinar la causa de detención del embarazo. Entre un 60 a70% de los abortos espontáneos son por anomalías genéticas. En la población, la probabilidad de aborto es del I 5-20% dependiendo principalmente de la edad de la mujer y de otros factores como cariotipo femenino o masculino alterado, alteraciones en el espermograma, etc.
4 BCR-ABL t(9;22)]/3-TALASEMIA
4• HEMOCROMATOSIS. Mutación C282Y/H63 D
J PML-RARaIfa t( 15; 17)]
‘ GEN jAK2: Mutaciones en el exón 12
G GEO jAK2: Mutación V6 I 7F en el exón T4
entre otros
CITOGENÉTICA MOLECULAR
. La Hibridación Fluorescente in Situ (FISH) es una técnica de Citogenético Molecular para detectar y localizar una secuencia específica de ADN en un cromosoma. La técnica se basa en exponer los cromosomas a una pequeña secuencia de ADN llamada sonda que tiene una molécula fluorescente pegada a ella. La secuencia de la sonda se une a su secuencia correspondiente en el cromosoma
– Test de TUNEL, es el método por el cual se evalúa el nivel de fragmentación del ADN espermático por fluorescencia. Se refiere a la presencia de roturas o lesiones en el material genético del espermatozoide que alteran la integridad del mismo.
Cuanto mayor es el daño, menor será la integridad del material genético y la probabilidad de conseguir un embarazo a término.
CARIOTIPO
Es un examen esencial en las técnicas de reproducción asistida que consiste en el análisis al microscopio de los cromosomas de una persona y su clasificación, a partir de una toma de muestra (extracción de sangre).
Este examen permite poner de relieve diferentes anomalías en la estructura o en el número de los cromosomas.
El cariotipo se puede realizar para determinar causas de infertilidad o pérdida recurrente de embarazos en parejas. Se puede utilizar como diagnóstico de causa en casos de malformaciones congénitas o ante la sospecha de diversas enfermedades genéticas causadas por anomalías cromosómicas.
Mediante el cariotipo NO se diagnostican todas las enfermedades genéticas, solamente aquellas causadas por desbalances en el material cromosómico
ESTUDIOS PARA DIAGNOSTICAR PACIENTES PORTADORES DE MUTACIONES GÉNICAS RECESIVAS (CGT)
Muchas veces el diagnóstico de una enfermedad genética se presenta en una familia que tiene antecedentes de algún enfermo en la familia.
Sin embargo, las enfermedades génicas recesivas pueden diagnosticarse en los futuros padres portadores sanos, sin que presenten dichos antecedentes.
Existe la posibilidad de evaluar el riesgo de tener un hijo con enfermedades genéticas recesivas, mediante la realización de estudios previos a la pareja que está en la búsqueda del embarazo, ya sea en forma natural o través de técnicas de fertilización asistida.
Este informe nos dirá si quienes buscan un embarazo son portadores de una o más mutaciones genéticas recesivas.
Se estima que cada persona es portadora de entre tres y cinco mutaciones génicas recesivas. Algunas son especialmente frecuentes, como la ligada a la fibrosis quística (presente en una de cada 25 personas) o la atrofia muscular espinal (una de cada 50).
Ser portador no implica sufrir la enfermedad, ni presentar síntomas, ni que se hayan manifestado antes en algún familiar.
Pero si las dos personas que aportan sus gametos (óvulos y espermatozoides) tienen alterado el mismo gen existe un riesgo del 25% de que los bebés padezcan la patología.
En caso de presentar riesgo elevado para alguna enfermedad pueden tomarse medidas para tener un hijo sano.
Dentro de las enfermedades génicas más frecuentes se puede mencionar a la fibrosis quística, atrofia muscular espinal y X frágil.
Crecer, trabaja con una plataforma de diagnóstico genético que provee la empresa Igenomix®. www.igenomix.com
Para este tipo de evaluaciones pueden realizarse estudios específicos para una enfermedad determinada (cuando existen antecedentes que lo justifican), CGT ONE, o estudios sobre 250 genes (3934 mutaciones), CGT 250 y máximo 549 genes, que nos informan sobre 6660 mutaciones, CGT 600.
ESTUDIOS EN LOS EMBRIONES: PGS / PGT-A
La probabilidad de tener un hijo afectado de una anomalía cromosómica depende principalmente de la edad de la mujer y en algunos el factor masculino.
Los pacientes que realizan un tratamiento de alta complejidad (FIV/ICSI) pueden evaluar anomalías cromosómicas en los embriones mediante el estudio genético preimplantatorio previo a la transferencia embrionaria. Se lo conoce con la abreviación PGS, que significa Rastreo Genético Preimplantatorio para enfermedades cromosómicas.
El PGS (Preimplantation Genetic Screening) para anomalías cromosómicas es un análisis genético embrionario que se realiza durante el tratamiento de FIV para la detección de anomalías en el número de cromosomas (aneuploidías). Las alteraciones en la dotación cromosómica pueden producir fallos de implantación en ciclos de reproducción asistida, abortos espontáneos y cromosomopatías en recién nacidos.
El PGS para anomalías cromosómicas permite seleccionar aquellos embriones cromosómicamente normales de entre todos los embriones evolutivos de una paciente, lo que incrementa sus posibilidades reproductivas.
Los embriones cromosómicamente normales tienen mayores probabilidades (nunca es el 100%), de evolucionar adecuadamente y dar lugar a un hijo sano. El PGS para anomalías cromosómicas ofrece un análisis exhaustivo de los 23 pares de cromosomas: los autosomas y los cromosomas sexuales (X e Y). Normalmente hay 23 pares de cromosomas en cada célula humana. Un cambio en el número de cromosomas recibe el nombre de aneuploidía.
Las aneuploidías causan la gran mayoría de los abortos espontáneos y pueden dar lugar a defectos congénitos y discapacidad intelectual en recién nacidos. La mayoría de los tipos de aneuploidía no son compatibles con la vida. Los síndromes más comunes causados por aneuploidías cromosómicas no sexuales son el síndrome de Down, síndrome de Edwards y el síndrome de Patau.
La aneuploidía generalmente no se hereda y puede afectar a cualquier cromosoma; sin embargo, la probabilidad de que un embrión sufra una anomalía cromosómica aumenta con la edad de la madre. El PGS para anomalías cromosómicas por NGS tiene una precisión del 99%.
Si bien las nuevas técnicas genéticas permiten disminuir el riesgo de recién nacidos afectados, NO pueden asegurar la salud genética de un embrión o de una persona, ya que pequeñas deleciones o mutaciones de novo pueden no detectarse con la tecnología actual.
TEST DE RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL (ERA®)
Es un estudio que se utiliza para evaluar, desde el punto de vista molecular, el estatus de receptividad endometrial de la mujer. Un endometrio es receptivo cuando está preparado para que tenga lugar la implantación del embrión, que generalmente se produce entre los días 19-21 de cada ciclo menstrual. Este período de receptividad se denomina “ventana de implantación”. La falta de sincronización entre un embrión preparado para implantar y un endometrio receptivo es una de las causas del fallo de implantación recurrente.
Por ello es importante evaluar el endometrio y localizar la ventana de implantación embrionaria, con el objetivo de establecer el día óptimo para la transferencia embrionaria, incrementando las posibilidades de éxito.
El estudio consiste en realizar una biopsia del endometrio, que se envía a analizar a USA (IGENOMIX). Allí determinan los genes que se expresan en esa etapa del ciclo. El resultado indica si el endometrio es receptivo o no receptivo, es decir si la ventana de implantación es correcta o no.
Un estado de no receptividad significa una ventana de implantación desplazada. Se procederá a repetir el procedimiento de acuerdo al predictor informático, que le dará la estimación de su ventana de implantación personalizada. Esto permite la implantación del embrión con éxito en un ciclo posterior en lo que denominamos Transferencia Embrionaria personalizada (pET).
En aproximadamente un 25% de estas pacientes se detecta la ventana de implantación desplazada.
Reproducción
Se define la infertilidad como la incapacidad de concebir luego de un año de relaciones sexuales en forma regular y sin método anticonceptivo alguno, o una vez logrado el embarazo, la imposibilidad de que éste, llegue a feliz término.
Esta definición es estrictamente clínica, sin embargo, existen situaciones donde los estudios por infertilidad deben comenzarse antes del año, 6 meses o incluso, inmediatamente en algunos casos. Por tanto, el momento de inicio de la evaluación de una pareja infértil debe ser individualizado.
Afecta a 1 de cada 6 parejas en edad reproductiva y tiene causas diversas. Es un problema de pareja, puede afectar tanto al hombre como a la mujer.
Si los problemas para concebir no se solucionan a través tratamientos médicos medicamentosos o quirúrgicos, puede recurrirse a la Reproducción Asistida. Las técnicas de reproducción asistida son procedimientos mediante los cuales se brinda asistencia al proceso por el cual se puede lograr el embarazo y que tienen como objetivo facilitar
Preservación de la fertilidad
Con los avances en Medicina y el progreso científico se han producido una serie de hechos importantes que han llevado a que la Preservación de la Fertilidad adquiera un lugar propio y relevante en la práctica médica.
Dar a varones y mujeres, ya sea niños y/o adultos, la mejor oportunidad posible de tener sus propios hijos biológicos se ha convertido en un desafío importante.
Hoy en día preservar la fertilidad es posible.
Los motivos para preservar el potencial reproductivo pueden ser de salud o sociales. La opción que nos ofrece la medicina reproductiva puede ser considerada como una elección cuando hay deseo de postergación de la maternidad ofreciendo la posibilidad de lograr mejores resultados, o como una necesidad de proteger la fertilidad como lo es en la patología oncológica dando una alternativa al futuro reproductivo.
Si hablamos de causas sociales, la postergación de la maternidad es cada vez más evidente en nuestra sociedad actual por razones personales, laborales y económicas. Esto impacta sobre todo en la mujer, ya que a diferencia del varón, con el paso de los años su capacidad reproductiva va disminuyendo, y lo hace en forma acelerada luego de los 35 años. Tanto la cantidad como la calidad de los óvulos se ven afectadas, y la posibilidad de embarazo puede verse comprometida y hasta volverse imposible en algunos casos.
La posibilidad de congelar espermatozoides ha estado disponible durante varias décadas, pero la alta complejidad de la formación de óvulos y las dificultades que existían en la vitrificación de los mismos, explican por qué la preservación de la fertilidad femenina hoy es un logro.
La Medicina Reproductiva puede preservar óvulos para ser fertilizados cuando la mujer lo decida. Se han desarrollado nuevas técnicas de congelamiento (llamada vitrificación) que logran conservar la capacidad fértil de los óvulos luego de este proceso, sin verse alterados o dañados, permitiendo que quienes deseen postergar su maternidad puedan hacerlo por el tiempo que necesiten.
Si la indicación médica es por enfermedad, hay estudios con altos niveles de evidencia que indican que la fecundidad representa una cuestión sumamente importante en el bienestar psicológico de las personas.
La posible alteración del potencial reproductivo en las mujeres jóvenes con enfermedades crónicas, malignas o genéticas se suele sentir como una «doble pena».
En un porcentaje importante de tratamientos contra el cáncer se observa esterilidad como efecto secundario a la quimioterapia, radioterapia o tratamientos quirúrgicos. La posibilidad de almacenar sus propios gametos (óvulos y espermatozoides) ofrece a los pacientes la oportunidad de recuperar el potencial reproductivo y completar su descendencia más tarde.
Esto es posible en mujeres jóvenes que están en riesgo de insuficiencia ovárica prematura (o menopausia temprana), y en aquellos pacientes de ambos sexos que, gracias al aumento en las tasas de curación de muchas enfermedades que afectan a niños y adultos jóvenes han mejorado su pronóstico.
La vitrificacion de los óvulos durante un ciclo natural modificado, o mejor después de una corta estimulación ovárica controlada, representa actualmente el método más establecido de preservación de la fertilidad femenina.
El gran avance en este campo, es que la medicación para estimular a los ovarios, puede iniciarse aleatoriamente a lo largo del ciclo menstrual sin necesidad de esperar el comienzo de la menstruación, y permite la recuperación después de 10 a 15 días, de óvulos maduros directamente disponibles para su vitrificación.
En determinados casos es posible congelar y guardar embriones como forma de preservación.
La congelación de tejido ovárico también puede ser una opción viable, especialmente en las niñas que no menstrúan aún, y cuando el tratamiento no puede ser retrasado. A pesar de que la congelación de tejido todavía se considera experimental, alrededor de 60 nacidos vivos han sido reportados en todo el mundo.
Recientemente se encuentra en investigación la maduración in vitro de los óvulos. Esta técnica ofrece la oportunidad de congelar óvulos sin administrar hormonas a la paciente.
Por lo tanto, podría representar una opción interesante en pacientes jóvenes que deben someterse a tratamientos que son muy tóxicos sobre los ovarios, o cuando la administración hormonal está contraindicada.
Gracias a la PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD se puede ser fértil tras sufrir una enfermedad que disminuye o anula la capacidad de ser padres, y se puede ser padres a edades avanzadas.
Ovodonación
OVODONACIÓN
Es un tratamiento de reproducción asistida de alta complejidad, en el cual se recurre a gametos (óvulos) aportados por una mujer donante para casos en que la mujer no pueda utilizar sus propios óvulos por insuficiente cantidad o calidad o por enfermedades diversas. Los óvulos de la donante se unirán a los espermatozoides de la pareja receptora para obtener embriones y estos se transferirán a la receptora para conseguir el embarazo que de otra manera, no sería posible.
La ovodonación es un procedimiento anónimo, tanto para las receptoras como para las donantes.
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El tratamiento de ovodonación consiste en realizar una práctica de Fertilización Asistida de Alta Complejidad (FIV o ICSI) con gametas femeninas (óvulos) obtenidos de una mujer distinta de la que recibirá éste o el embrión resultante (donante). Estos óvulos son fecundados, ya sea con el semen de su pareja o de un donante, lo que los hace únicos e irrepetibles. Luego estos embriones obtenidos son transferidos a la paciente receptora, quien llevará a cabo la gestación.
INDICACIONES PARA UN TRATAMIENTO DE OVODONACIÓN
Este procedimiento está indicado en aquellas pacientes que no pueden utilizar óvulos propios por:
– Motivos médicos: falla ovárica precoz (menopausia), cirugías previas con disminución del volumen o ausencia de ovarios, problemas genéticos que pueden transmitirse a la descendencia, falla en tratamientos previos de FIV o ICSI, pérdidas gestacionales recurrentes (abortos), entre otros.
– Razones sociales: se ha postergado la maternidad y presentan baja reserva ovárica (edad materna avanzada).
ESTUDIOS QUE DEBE REALIZAR LA PAREJA RECEPTORA
- Rutina de laboratorio de sangre
- Serologías (HIV, sífilis, Hepatitis B y C, rubeola, CMV, Chagas)
- Grupo y factor RH
- Cariotipo
- Estudios genéticos opcionales: CGT 250, CGT 600
- Cultivo de flujo
- Estudios ginecológicos completos: PAP, colposcopía, ecografía TV, ecografía mamaria, mamografía
- Espermograma completo
- Evaluación de aptitud psicólogica para atravesar por el proceso del tratamiento de ovodonación
SELECCIÓN DE LAS DONANTES
Las donantes son mujeres jóvenes y sanas que deben superar una exigente etapa de selección, durante la cual pasan por múltiples procesos de evaluación.
El equipo de ovodonación realiza una tarea exhaustiva en la asignación de las donantes, basada en la compatibilidad tanto genética como de grupo y factor sanguíneo, así como también teniendo en cuento rasgos físicos y requerimientos especiales de la pareja. Es un proceso personalizado en el cual se tienen en cuenta datos como la edad de las donantes y las receptoras, expectativas de conformación familiar y antecedentes de ciclos exitosos.
ESTUDIOS QUE SE REALIZAN A LAS DONANTES
- Consulta con médico ginecólogo
- Consulta con médico genetista
- Consulta con licenciada en psicología
- Rutina de laboratorio de sangre
- Serologías (HIV, sífilis, Hepatitis B y C, rubeola, CMV, Chagas)
- Grupo y factor RH
- Cariotipo
- Estudios genéticos para la detección de mutaciones en los genes de Fibrosis Quística, Fragilidad del X y Atrofía Muscular Espinal
- Cultivo de flujo
- Estudios ginecológicos completos: PAP, colposcopía, ecografía TV, ecografía mamaria, mamografía.
- Evaluación de aptitud psicológica.
PASOS A SEGUIR EN UN TRATAMIENTO DE OVODONACIÓN
Una vez que se completan los estudios de la pareja receptora, se le asigna una donante seleccionada a partir de la compatibilidad según grupo sanguíneo, cribado genético y otras características que la pareja requiera.
Debe coordinarse la sincronización entre la paciente donante y la paciente receptora.
La preparación endometrial es indispensable para el éxito del tratamiento de donación ovocitaria, ya que el endometrio de la receptora debe tener una receptividad óptima para la implantación de los embriones y para mantener los estados iniciales de la gestación. Para ello es necesaria la administración de estrógenos para conseguir la proliferación endometrial y a continuación añadir progesterona para producir la transformación secretora del endometrio.
Durante el proceso de preparación la receptora deberá tomar medicación para estimular el crecimiento del endometrio, que será evaluado mediante ecografía transvaginal. Mientras tanto la donante es estimulada para obtener los ovocitos. Cuando los mismos se recuperan, la pareja deberá aportar la muestra de semen para realizar la fertilización y obtener los embriones. Luego de tres a cinco días se realiza la transferencia embrionaria a la receptora que será quien geste el embarazo. A los catorce días se efectúa el test de embarazo en sangre (β HCG cuantitativa).
REQUISITOS PARA SER DONANTES
– Las donantes deben tener entre 21 y 33 años, con plena capacidad de obrar y buen estado de salud psicofísica.
Se excluyen como donantes las siguientes:
– Las que tengan antecedentes familiares de malformaciones ligadas a cromosomopatías, genopatías o metabolopatías.
– Las que presenten enfermedades genéticas, hereditarias o congénitas transmisibles.
– Las que el centro considere que las condiciones psicofísicas no sean las adecuadas.
Se realizan una serie de estudios que comprenden el examen exhaustivo por un facultativo, análisis de sangre de rutina y serológicos, además de estudios genéticos y evaluación psicológica.
Superada esta fase comienza la etapa de estimulación ovárica, que consta de aplicación de medicación diaria con seguimiento ecográfico y de laboratorio y finaliza con la punción ovárica, con una duración aproximada de 14 días.
Todos los estudios que se realizan son de alta complejidad y sin costo alguno para la donante.
La donación será anónima y deberá garantizarse la confidencialidad de los datos de identidad de los donantes. Sólo podrá revelarse la identidad de los donantes excepcionalmente, en circunstancias extraordinarias.
La donación se define como un acto voluntario, altruista, gratuito y desinteresado, nunca tendrá carácter lucrativo o comercial. La compensación económica resarcitoria que se le da a las donantes es para compensar las molestias físicas y los gastos de desplazamiento y laborales (lucro cesante) que se puedan derivar de la donación y no debe suponer incentivo económico.
TASA DE ÉXITO EN TRATAMIENTOS DE OVODONACIÓN
Según el reporte del RAFA (Registro Argentino de Fertilización Asistida) en el 2014 el 17,7% de los tratamientos que se reportaron fue con óvulos donados. El 25% de las mujeres que se atendieron en todos los centros de Argentina tiene más de 40 años, con una tasa de embarazo de 13% cuando la edad se encuentra entre 40 y 42,5 años y del 7% en mayores a 42,4 años. La tasa de embarazo obtenidas mediante esta técnica son las más elevadas si se comparan con las obtenidas mediante cualquier otro procedimiento y rondan aproximadamente en un 40%.